NON NOCERE

Një histori që lexova në librin Do No Harm, të neurokirurgut Henry Marsh, më bëri të mendoj për mënyrën si i marrim vendimet për çështje të shëndetit.

Një grua 30-vjeçare shkon të vizitohet në klinikën neurologjike, për një dhimbje koke. I bëjnë një CAT scan të kokës, për të përjashtuar ndonjë tumor; por ky ekzaminim befas zbulon një aneurizëm të vogël në tru.

Siç e shpjegon Marsh, aneurizmi është një hollim i murit të një arterieje cerebrale; i ngjashëm me çfarë e kemi pasë quajtur “(bën) skopio”, për gomën e biçikletës. Në fakt, për shkak të presionit të gjakut, ena e gjakut mund të fryhet shumë në atë pikë dhe eventualisht të çahet, duke shkaktuar vdekjen e menjëhershme nga hemorragjia, ose dëmtim tjetër katastrofik në tru.[1]

Në qoftë se diagnostikohet në kohë, aneurizmi trajtohet me rrugë kirurgjikale: qëllimi i operacionit është që të vendosë një kapëse (clip) rreth qafës së aneurizmit, për të parandaluar çarjen. Ka një rrezik real që aneurizmi të çahet gjatë operacionit, duke shkaktuar sërish vdekjen ose ndonjë dëmtim tjetër katastrofik.

Ndryshe nga më parë, kur operacione të tilla bëheshin “nga jashtë”, ose duke e hapur kafkën, sot teknologjia ka bërë të mundur që aneurizmi të neutralizohet “nga brenda”, duke futur një kateter deri në tru nëpërmjet arteries femorale (që nga fundbarku). Këtë ndërhyrje nuk e bën më neurokirurgu, por mjeku radiolog.

Megjithatë, vëren Marsh, ndodh që aneurizmi të jetë i tillë që të mos riparohet dot “nga brenda”; dhe të kërkojë ndërhyrjen e neurokirurgut. Për fat të keq, i tillë ishte edhe aneurizmi i pacientes së re, që tani kish ardhur në studion e dr. Marsh-it.

Natyrisht, dhimbjet e kokës nga të cilat ankohej gruaja nuk kishin lidhje me aneurizmin; madje ishin larguar vetvetiu, pas pak javësh. Siç ndodh rëndom, aneurizmi u zbulua aksidentalisht, teksa mjekët kërkonin për diçka tjetër.

Pacientja tani duhej të vendoste nëse do ta operonte aneurizmin apo jo; dhe këtë vendim do ta merrte duke krahasuar rreziqet.

Gjithnjë sipas dr. Marsh-it, rreziku që një aneurizëm të çahet është 0.5% në vit; dhe nëse ndodh kjo, 15% e viktimave vdesin menjëherë, ndërsa 30% të tjera vdesin gjatë pak javëve në vazhdim.

Nga ana tjetër, rreziku që kirurgu ta çajë aneurizmin pa dashur, gjatë operacionit, është rreth 4-5%. Prandaj, vëren Marsh-i, “rreziku akut i operacionit ishte, në vija të trasha, i ngjashëm me rrezikun në rast se mjekët dhe pacientja vendosnin të mos bënin asgjë.”

Atëherë?

Një dilemë e nisur si thjesht mjekësore, tani paraqitet si e teorisë së lojërave, me një komponente të fortë psikologjike.

Në fakt, edhe pse probabiliteti i rrezikut është i njëjtë, pavarësisht nëse bëhet operacioni apo jo, kjo përllogaritje nuk merr parasysh që pacienti, nëse vendos ta refuzojë ndërhyrjen, do të detyrohet të jetojë gjithnjë me frikën e një bombe të pashpërthyer brenda kafkës.

Edhe pse kjo frikë nuk është e thënë të shkaktojë vdekjen edhe në afat të gjatë, ajo krijon stres, i cili duhet përfillur, sidomos në perspektivë.

Ka njerëz që e përballojnë këtë lloj stresi me lehtësi, të tjerë që e vuajnë veçanërisht.

Në përgjithësi, ne nuk jemi të përgatitur, nga pikëpamja evolucionare, që t’i gjykojmë drejt probabilitetet; madje edhe kur i kuptojmë ato mirë (çfarë ndodh shumë më rrallë se ç’kujtohet).

Pacientja e dr. Marsh-it, që kish shkuar në klinikë për t’u konsultuar për dhimbjet e kokës, nuk kish pasur nevojë për CT scan-in; klinicisti ia kish rekomanduar, për t’i hequr merakun “e tumorit” – për fat të keq, ekzaminimi kish sjellë informacion krejt të padëshiruar, pa lidhje me dhimbjet e kokës, por me rëndësi kritike.

Në bisedë me gruan, Marsh-i i kish shpjeguar se aneurizmi i saj ishte i vogël, dhe se zakonisht janë aneurizmat e mëdhenj që rrezikojnë të çahen; nga ana tjetër, ai do të mund të trajtohej vetëm me rrugë kirurgjikale klasike, dhe se rreziku që të ndodhte diçka katastrofike gjatë operacionit ishte pak  a shumë i njëjtë me rrezikun, sikur pacientja të vendoste të mos bënte asgjë.

E pyet gruaja: “Çfarë do të bënit ju në këtë rast?”

Dr. Marsh-i i thotë se ai do të zgjidhte të mos e bënte operacionin; por kjo lidhej edhe me atë që ai ishte mjaft më i moshuar se pacientja, dhe kjo ia ulte rrezikun për çarje spontane të aneurizmit, në raport me rrezikun e një aksidenti gjatë operacionit – i cili nuk varet nga mosha e të operuarit.

Gruaja i thotë se dëshiron ta bëjë ndërhyrjen. Po të lëmë mënjanë frikën e të jetuarit me këtë minë në tru, rol në vendimin e saj luajti edhe reputacioni i neurokirurgut; ose besimi i pacientes se ishte në duar të sigurta.

Operacioni shkoi mirë, me gjithë një ndërlikim gati me pasoja fatale; klipi i përdorur për ta mbyllur aneurizmin kish qenë defektoz dhe u desh të ndërrohej – ja një faktor tjetër i paparashikueshëm nga probabilistët; edhe pse një nga neurokirurgët më të zotët në botë, dr. Marsh-i harroi që ta kontrollonte klipin para se ta vendoste në arterien cerebrale të pacientes.

Por sa i saktë është krahasimi i probabiliteteve në vetvete? Nga njëra anë, ai nuk merr parasysh faktorin e stresit të pacientit, i cili e komprometon në mos vetë shëndetin fizik, të paktën cilësinë e jetës.

Nga ana tjetër, kur llogaritim rrezikun e mos-ndërhyrjes në afat të gjatë, nuk marrim parasysh mundësia që progresi teknologjik të bëjë të mundur, brenda pak vjetësh, që edhe aneurizmat sot të pa-operueshëm, si ky i pacientes në fjalë, të mund të riparohen dikur “nga brenda”.

Prandaj, një rrezik prej 0.5% në vit, ose një katastrofë për 200 aneurizma të patrajtuar, vlen për tani dhe për pak vitet e ardhshme; por jo për jetën e pritshme të një 30-vjeçareje.

Me fjalë të tjera: në momentin e bisedës me dr. Marsh-in, gruaja kish 0.5% rrezik që aneurizmi t’i çahej; në një kohë që po të operohej, rreziku që aneurizmi të çahej aksidentalisht nga kirurgu ishte 4%.

Ky rrezik i dytë ekziston vetëm gjatë operacionit; nëse operacioni del me sukses, atëherë rreziku i çarjes së aneurizmit bie në zero (edhe pse dr. Marsh-i nuk përmend të dhëna për ndërlikime afatgjatë të klipimit të një aneurizmi).

Le të themi: në momentin e marrjes së vendimit, rreziku që i bashkëlidhet ndërhyrjes ishte shumë më i lartë se rreziku po të mos bëhej ndërhyrja.

E megjithatë, pacientja zgjodhi trajtimin kirurgjikal, siç do të bënin shumë nga ne; që e kemi të vështirë, në mos të pamundur, të bashkëjetojmë me një rrezik permanent të konfirmuar, sado të ulët.

Analiza e riskut, në përgjithësi, i tejkalon njohuritë dhe kompetencat e mia; por edhe unë, si çdokush tjetër, jam gjendur dhe do të gjendem herë pas here përballë dilemës për të vendosur se çdo të bëhet, në lidhje me shëndetin tim.

Pacientja e dr. Marsh-it, që zgjodhi aty-për-aty opsionin kirurgjikal, u ndikua pa tjetër edhe nga stresi lemeritës i momentit; një njeri, të cilit sapo i kanë dhënë një informacion të tillë, nuk është në gjendje të arsyetojë qetë dhe lirisht.

Megjithatë, mjeku është i detyruar – me ligj dhe nga etika profesionale – që ta lajmërojë pacientin për diçka që, sipas gjykimit të tij prej mjeku, i rrezikon jetën.

Gjatë krizash të tilla, gjendja psikologjike e pacientit – tejet vulnerabël – lë shteg për abuzime të mëdha nga ana e institucionit; të cilat vetëm një mjek me profil etik të lartë mund t’i shmangë.

Veçanërisht në rrethanat kur institucioni dhe/ose mjeku mund të fitojnë të ardhura të mëdha duke e bërë ndërhyrjen kirurgjikale[2], pavarësisht nga sa është kjo e nevojshme për pacientin, a nëse përfitimet janë më të mëdha se rreziqet.

Përgjigjen ndoshta na e jep vetë titulli i librit të dr. Marsh-it: Do No HarmNon nocere. Por është një përgjigje që për pacientin nuk mjafton.

 


[1] Të gjitha informacionet me karakter mirëfilli mjekësor këtu dhe më poshtë i kam marrë nga libri i Marsh-it.

[2] Më ka ndodhur disa herë të jem i pranishëm në situata kur mua ose një të afërmit tim na është dashur të marrim vendime të tilla delikate. Herën e parë, një mjek podiatër i rekomandoi vajzës sime 15-vjeçe një ndërhyrje kirurgjikale në këmbë, për një problem fare banal (bunion): më erdhi ta pështyj në mustaqe. Një herë tjetër mua vetë deshën të më futnin thikën te kyçi i gishtit të madh të dorës, për një “ngrirje” që pastaj e kurova me 7-8 seanca akupunkture. Herën e fundit, për fat të keq, situata ishte shumë më e rëndë: duhej vendosur për një amputacion total të këmbës, të dikujt të prekur nga kanceri në kockë. Ishim kaq të tronditur atëherë të gjithë, sa sot e kësaj dite kam frikë të verifikoj nëse i afërmi im, me mbështetjen tonë, mori vendimin e duhur.

6 Komente

  1. E kam lexuar librin. Tash së fundi është përkthyer edhe në shqip nga Dr. Ment Petrela, padyshim neurokirurgu më i mirë shqiptar. Një thirrje, drejtuar publikut – i gatshëm shpesh të hedhë pështymë – ndonëse e bërë me dorezat e përkthyesit, për ta kuptuar mjekun/kirurgun për zgjedhjet e vështira që është i detyruar të bëjë, ndonjëherë, mjerisht, fatale për të sëmurin vetë dhe për ankthin që e kap kirurgun (aq më fort neurokirurgun: aty zgripi sukses/mos-sukses është edhe më i hollë) për këto zgjedhje.
    P.S. Edhe unë, po gjykimi im është i njëanshëm, do të kisha preferuar të vdisja nën hekura.

    1. Doktor, thuhet se mjeket jane pacientet me te veshtire, edhe ne kuptimin qe eshte me e veshtire t’i bindesh qe t’i nenshtrohen nje operacioni. Ti ndoshta ben perjashtim nga kjo rregull.

      Kam lexuar disa statistika skandaloze mbi perqindje te larta nderhyrjesh kirurgjikale per disa lloje kanceresh bazuar ne “falsi positivi”: pra nje perqindje e madhe pacientesh te operuar per kancer pa pasur vertet kancer.

      Ne Shqiperi njoh shume njerez, miq dhe te aferm relativisht te rinj, qe me kembenguljen e mjekeve kane bere nderhyrje kirurgjikale ne zemer (ballon, stent etj.) kryesisht neper klinika private. Dyshoj se shume prej tyre nuk kane pasur vertet nevoje per nderhyrje, por mund te ishin kuruar me ilaçe. Nje here kam qene vete i pranishem ne Tirane ne nje klinike private ku mjeku dermatolog i rekomandoi pacientit te bente urgjentisht nje biopsi te nje koleg i tij privat, dhe jo gjetke, per nje rast qe ne fakt ishte thjesht “rosacea”.

      Si i behet per t’u mbrojtur nga ky lloj agresioni “terapeutik”? A u duhet zene bese verberisht mjekeve apo duhet te ruhemi edhe prej tyre?

      1. Të falemnderit!
        Truku është të gjesh një mjek që t’i besosh si të jetë prift konfesor dhe ti të mos e vrasësh mendjen edhe aq. Pastaj unë kam në familje time shoqe që, pakashumë si në historinë që sjell Ardiani, por në kahje të kundërt, nuk pranon të bëjë një intervent kirurgjik me një farë risku, por përkundër pranon të marrë një terapi “vita natural durante”, sigurisht me risk më të vogël, por shpatë Demokleu të diluuar në kohë. Përgjithësisht gratë arsyetojnë ndryshe (“Është goca akoma e vogël…”). Kjo s’do të thotë aspak që ne burrat jemi më të guximshëm, ndoshta jemi më të papërgjegjshëm.
        Sot mjekët gjenden përpara një trysnie të dyfishtë: nga njëra anë një teknologji gjithnjë e më gjithëvëzhguese e invazive me kosto gjithnjë e më të ulët, nga ana tjetër frika e neglizhimit të ndonjë simptome që mund ta çojë atë në nofullat e një aradhe avokatësh të specializuar për t’ia zhveshur personalitetin e holluar kuletën. Ai gjendet gjithnjë në mes, pa kohën e mjaftueshme për të gjykuar gjatë (e theksoj: gjatë) për një pacient për arsye që kanë lidhje me sëmundjen vetë, me orët e punës, numrin e pacientëve që kalon nëpër duar, pagjumësinë etj.
        Deri tani folëm për kuadrin e një vendi me mjekësi “normale”. Në Shqipëri, mjerisht, ky “normalitet” mungon. Shifrat që dëgjova në një takim ndëruniversitar: “Shteti në Shqipëri harxhon për shëndetin e qytetarëve 300 milion lekë (të reja)/vit; por në fakt shuma e përgjithshme që shpenzohet është 1 miliard lekë (të reja) në vit. 700 milionët e tjerë qytetarët i nxjerrin nga xhepi”. Në radhë të parë ky është problem kulturor. Nuk po dua (dhe nuk mund) të vazhdoj më gjatë se duhet të shkruaj çarçaf.

  2. 0.5 % rrezik eshte shume i ulet per te shkuar ”ne thike”, aq me teper kur te shkosh ne 4-5% ne rast se perdor thiken.
    Ka vertet shume motive, ai ekonomiku ne kesi rastesh do e perjashtonte vetiu nje operacion per nje rrezik te tille.

    Besoj se vleresimi me i mire do te ishte ai kur te beje diçka ke nje rrezik me te ulet sesa te mos besh asgje. Ne rastin ne fjale nqs rreziku i mosberjes gje ishte me i madh sesa 4-5%.
    Kjo dileme ne fjale per mua nuk eshte aq dileme e forte sepse rreziku i operacionit ishte shume me i madh , 10 here me i larte. Aq me teper, kur nuk dihen efektet afatgjate te vendosjes se ”mballomes ne komerdare”.

    Ka raste, te cilat nuk kane ndonje shpjegim shkencor, te difekteve te vogla te cilat veteriparohen, dmth pacienti shfaq nje problematike te vogel, e cila eshte e kontrollueshme por jo e kurueshme, qe me kalimin e kohes trupi ne menyre te pashpjegueshme e rregullon. Nuk po flas ketu per raste kanceri, te cilat sherohen si me magji, por edhe problematika gjithfaresh tensioni, diabeti, mushkerish etj.

    Ne çdo rast 0.5% duke qene shume afer edhe gabimit ne matje do te ishte e trajtueshme edhe ne forme psikologjike refuzimi te ekzistences se vete problemit.
    Trupi i njeriut fal shume, madje shume fare, perpos rasteve te semundjeve te trasheguara gjenetikisht. Pacientja ne fjale nuk duket te kete pasur probleme gjenetike, perndryshe do te ishte permendur.
    Une vetem ne rast se problemi eshte gjenetik, i trasheguar, do te kisha zgjedhur operacionin edhe pse eshte me i rrezikshem, pasi me semundjet gjenetikisht te trasheguara nuk behet shaka e as vihet bast kunder.

    1. Edhe unë jam djalë mjeku. Ju ftoj ta lexoni shkrimin më sipër pa i vënë shumë mend atij shënimi biografik në fund të faqes. Ndoshta inflamacioni i artikulacionit të gishtit do të kish kaluar edhe sikur unë ta kisha “mjekuar” duke i lexuar gishtit pjesë nga Përrallat e Njëmjë e një Netëve. Vlera e zgjedhjes sime nuk ishte që vendosa të bëja akupunkturë, por që injorova këshillën e mjekut për ta operuar gishtin.

Lini një Përgjigje

error: Vini re: Materiali është i mbrojtur me të drejta autori. Nëse keni nevojë për tekstin, lutemi lidhuni me një administrator të faqes!
Këtë e pëlqejnë %d blogues: