Një histori që lexova në librin Do No Harm, të neurokirurgut Henry Marsh, më bëri të mendoj për mënyrën si i marrim vendimet për çështje të shëndetit.

Një grua 30-vjeçare shkon të vizitohet në klinikën neurologjike, për një dhimbje koke. I bëjnë një CAT scan të kokës, për të përjashtuar ndonjë tumor; por ky ekzaminim befas zbulon një aneurizëm të vogël në tru.

Siç e shpjegon Marsh, aneurizmi është një hollim i murit të një arterieje cerebrale; i ngjashëm me çfarë e kemi pasë quajtur “(bën) skopio”, për gomën e biçikletës. Në fakt, për shkak të presionit të gjakut, ena e gjakut mund të fryhet shumë në atë pikë dhe eventualisht të çahet, duke shkaktuar vdekjen e menjëhershme nga hemorragjia, ose dëmtim tjetër katastrofik në tru.[1]

Në qoftë se diagnostikohet në kohë, aneurizmi trajtohet me rrugë kirurgjikale: qëllimi i operacionit është që të vendosë një kapëse (clip) rreth qafës së aneurizmit, për të parandaluar çarjen. Ka një rrezik real që aneurizmi të çahet gjatë operacionit, duke shkaktuar sërish vdekjen ose ndonjë dëmtim tjetër katastrofik.

Ndryshe nga më parë, kur operacione të tilla bëheshin “nga jashtë”, ose duke e hapur kafkën, sot teknologjia ka bërë të mundur që aneurizmi të neutralizohet “nga brenda”, duke futur një kateter deri në tru nëpërmjet arteries femorale (që nga fundbarku). Këtë ndërhyrje nuk e bën më neurokirurgu, por mjeku radiolog.

Megjithatë, vëren Marsh, ndodh që aneurizmi të jetë i tillë që të mos riparohet dot “nga brenda”; dhe të kërkojë ndërhyrjen e neurokirurgut. Për fat të keq, i tillë ishte edhe aneurizmi i pacientes së re, që tani kish ardhur në studion e dr. Marsh-it.

Natyrisht, dhimbjet e kokës nga të cilat ankohej gruaja nuk kishin lidhje me aneurizmin; madje ishin larguar vetvetiu, pas pak javësh. Siç ndodh rëndom, aneurizmi u zbulua aksidentalisht, teksa mjekët kërkonin për diçka tjetër.

Pacientja tani duhej të vendoste nëse do ta operonte aneurizmin apo jo; dhe këtë vendim do ta merrte duke krahasuar rreziqet.

Gjithnjë sipas dr. Marsh-it, rreziku që një aneurizëm të çahet është 0.5% në vit; dhe nëse ndodh kjo, 15% e viktimave vdesin menjëherë, ndërsa 30% të tjera vdesin gjatë pak javëve në vazhdim.

Nga ana tjetër, rreziku që kirurgu ta çajë aneurizmin pa dashur, gjatë operacionit, është rreth 4-5%. Prandaj, vëren Marsh-i, “rreziku akut i operacionit ishte, në vija të trasha, i ngjashëm me rrezikun në rast se mjekët dhe pacientja vendosnin të mos bënin asgjë.”

Atëherë?

Një dilemë e nisur si thjesht mjekësore, tani paraqitet si e teorisë së lojërave, me një komponente të fortë psikologjike.

Në fakt, edhe pse probabiliteti i rrezikut është i njëjtë, pavarësisht nëse bëhet operacioni apo jo, kjo përllogaritje nuk merr parasysh që pacienti, nëse vendos ta refuzojë ndërhyrjen, do të detyrohet të jetojë gjithnjë me frikën e një bombe të pashpërthyer brenda kafkës.

Edhe pse kjo frikë nuk është e thënë të shkaktojë vdekjen edhe në afat të gjatë, ajo krijon stres, i cili duhet përfillur, sidomos në perspektivë.

Ka njerëz që e përballojnë këtë lloj stresi me lehtësi, të tjerë që e vuajnë veçanërisht.

Në përgjithësi, ne nuk jemi të përgatitur, nga pikëpamja evolucionare, që t’i gjykojmë drejt probabilitetet; madje edhe kur i kuptojmë ato mirë (çfarë ndodh shumë më rrallë se ç’kujtohet).

Pacientja e dr. Marsh-it, që kish shkuar në klinikë për t’u konsultuar për dhimbjet e kokës, nuk kish pasur nevojë për CT scan-in; klinicisti ia kish rekomanduar, për t’i hequr merakun “e tumorit” – për fat të keq, ekzaminimi kish sjellë informacion krejt të padëshiruar, pa lidhje me dhimbjet e kokës, por me rëndësi kritike.

Në bisedë me gruan, Marsh-i i kish shpjeguar se aneurizmi i saj ishte i vogël, dhe se zakonisht janë aneurizmat e mëdhenj që rrezikojnë të çahen; nga ana tjetër, ai do të mund të trajtohej vetëm me rrugë kirurgjikale klasike, dhe se rreziku që të ndodhte diçka katastrofike gjatë operacionit ishte pak  a shumë i njëjtë me rrezikun, sikur pacientja të vendoste të mos bënte asgjë.

E pyet gruaja: “Çfarë do të bënit ju në këtë rast?”

Dr. Marsh-i i thotë se ai do të zgjidhte të mos e bënte operacionin; por kjo lidhej edhe me atë që ai ishte mjaft më i moshuar se pacientja, dhe kjo ia ulte rrezikun për çarje spontane të aneurizmit, në raport me rrezikun e një aksidenti gjatë operacionit – i cili nuk varet nga mosha e të operuarit.

Gruaja i thotë se dëshiron ta bëjë ndërhyrjen. Po të lëmë mënjanë frikën e të jetuarit me këtë minë në tru, rol në vendimin e saj luajti edhe reputacioni i neurokirurgut; ose besimi i pacientes se ishte në duar të sigurta.

Operacioni shkoi mirë, me gjithë një ndërlikim gati me pasoja fatale; klipi i përdorur për ta mbyllur aneurizmin kish qenë defektoz dhe u desh të ndërrohej – ja një faktor tjetër i paparashikueshëm nga probabilistët; edhe pse një nga neurokirurgët më të zotët në botë, dr. Marsh-i harroi që ta kontrollonte klipin para se ta vendoste në arterien cerebrale të pacientes.

Por sa i saktë është krahasimi i probabiliteteve në vetvete? Nga njëra anë, ai nuk merr parasysh faktorin e stresit të pacientit, i cili e komprometon në mos vetë shëndetin fizik, të paktën cilësinë e jetës.

Nga ana tjetër, kur llogaritim rrezikun e mos-ndërhyrjes në afat të gjatë, nuk marrim parasysh mundësia që progresi teknologjik të bëjë të mundur, brenda pak vjetësh, që edhe aneurizmat sot të pa-operueshëm, si ky i pacientes në fjalë, të mund të riparohen dikur “nga brenda”.

Prandaj, një rrezik prej 0.5% në vit, ose një katastrofë për 200 aneurizma të patrajtuar, vlen për tani dhe për pak vitet e ardhshme; por jo për jetën e pritshme të një 30-vjeçareje.

Me fjalë të tjera: në momentin e bisedës me dr. Marsh-in, gruaja kish 0.5% rrezik që aneurizmi t’i çahej; në një kohë që po të operohej, rreziku që aneurizmi të çahej aksidentalisht nga kirurgu ishte 4%.

Ky rrezik i dytë ekziston vetëm gjatë operacionit; nëse operacioni del me sukses, atëherë rreziku i çarjes së aneurizmit bie në zero (edhe pse dr. Marsh-i nuk përmend të dhëna për ndërlikime afatgjatë të klipimit të një aneurizmi).

Le të themi: në momentin e marrjes së vendimit, rreziku që i bashkëlidhet ndërhyrjes ishte shumë më i lartë se rreziku po të mos bëhej ndërhyrja.

E megjithatë, pacientja zgjodhi trajtimin kirurgjikal, siç do të bënin shumë nga ne; që e kemi të vështirë, në mos të pamundur, të bashkëjetojmë me një rrezik permanent të konfirmuar, sado të ulët.

Analiza e riskut, në përgjithësi, i tejkalon njohuritë dhe kompetencat e mia; por edhe unë, si çdokush tjetër, jam gjendur dhe do të gjendem herë pas here përballë dilemës për të vendosur se çdo të bëhet, në lidhje me shëndetin tim.

Pacientja e dr. Marsh-it, që zgjodhi aty-për-aty opsionin kirurgjikal, u ndikua pa tjetër edhe nga stresi lemeritës i momentit; një njeri, të cilit sapo i kanë dhënë një informacion të tillë, nuk është në gjendje të arsyetojë qetë dhe lirisht.

Megjithatë, mjeku është i detyruar – me ligj dhe nga etika profesionale – që ta lajmërojë pacientin për diçka që, sipas gjykimit të tij prej mjeku, i rrezikon jetën.

Gjatë krizash të tilla, gjendja psikologjike e pacientit – tejet vulnerabël – lë shteg për abuzime të mëdha nga ana e institucionit; të cilat vetëm një mjek me profil etik të lartë mund t’i shmangë.

Veçanërisht në rrethanat kur institucioni dhe/ose mjeku mund të fitojnë të ardhura të mëdha duke e bërë ndërhyrjen kirurgjikale[2], pavarësisht nga sa është kjo e nevojshme për pacientin, a nëse përfitimet janë më të mëdha se rreziqet.

Përgjigjen ndoshta na e jep vetë titulli i librit të dr. Marsh-it: Do No Harm – Non nocere. Por është një përgjigje që për pacientin nuk mjafton.

[1] Të gjitha informacionet me karakter mirëfilli mjekësor këtu dhe më poshtë i kam marrë nga libri i Marsh-it.

[2] Më ka ndodhur disa herë të jem i pranishëm në situata kur mua ose një të afërmit tim na është dashur të marrim vendime të tilla delikate. Herën e parë, një mjek podiatër i rekomandoi vajzës sime 15-vjeçe një ndërhyrje kirurgjikale në këmbë, për një problem fare banal (bunion): më erdhi ta pështyj në mustaqe. Një herë tjetër mua vetë deshën të më futnin thikën te kyçi i gishtit të madh të dorës, për një “ngrirje” që pastaj e kurova me 7-8 seanca akupunkture. Herën e fundit, për fat të keq, situata ishte shumë më e rëndë: duhej vendosur për një amputacion total të këmbës, të dikujt të prekur nga kanceri në kockë. Ishim kaq të tronditur atëherë të gjithë, sa sot e kësaj dite kam frikë të verifikoj nëse i afërmi im, me mbështetjen tonë, mori vendimin e duhur.